一个被忽视了的健康隐患

王统柱

    病例介绍

薛女士，72岁，退休职工。突然视物不清伴眩晕半小时入院。入院查体时意识清，右侧视野缺损，四肢肌力肌张力正常。入院后经过核磁共振检查诊断为左枕叶脑梗死（急性期）。既往病史：否认患有高血压，糖尿病，高脂血症等脑梗死危险性疾病，但是有头疼头晕耳鸣病史。家族史：无类似患者。积极治疗3天后脑梗死症状消失，一周后复查头颅CT正常，顺利康复出院，全家人皆大欢喜，佩服医院医生水平之高，诊断正确，治疗精准。可是好景不长，于出院八个月后再次出现相同的症状与体征，再次以脑梗死住院治疗。治疗也是按照第一次住院治疗的方案，也是很快康复出院。不过这次出院全家人没有皆大欢喜，都心存疑虑，会不会还有第三次，第N次呢？

    迷雾中的真相

全家人为这无名原因两次“脑梗死”陷于迷茫之中，集思广益认为：这医学专业问题还得找专业人士做，不能有病乱投医，于是把电话打到我这里来了。我先让病人把得病经过，临床表现症状体征详细描述，再把治疗经过也详细介绍了一遍。我顿感病情复杂。既然是疑难病例，我就从过去史，个人史，家族史问起。当得知二十年前就有耳鸣，十三年前就患有偏头疼病时，就让她把耳鸣，偏头疼的症状详细描述，包括发病的原因，诱因，伴随其他不适，治疗方法，效果如何，一一作了详细介绍。其中介绍耳鸣时她说开始是蝉的鸣叫声，是间断性，后来逐年加重，现在呈拖拉机一样的轰鸣声而且随着心脏搏动增强。耳鸣重时听力下降伴有眩晕恶心。介绍偏头疼时我问的细答复描述的更细。十三年来患有偏头疼，发作时头疼剧烈难以忍受，重时轻生念头都有。但是好呆发病前有前兆：既先有头晕眼花，情绪不稳定。这样就可以提前吃上止疼药物和一些安神镇静之类药物以便减轻症状，也算是“久病成医”吧。关于耳鸣，偏头疼到过县，市，省里二，三级医院看过神经科，耳鼻喉科，眼科，诊断相似，无非就是神经性耳鸣，偏头疼，脑供血不足之类。吃的药不少，始终未能治好而且还越来越加重，愁死我了，哪天是个头啊。病史采集齐全，轮到我开始查阅资料，把所有脑梗死的鉴别诊断查了个遍，没能对号入座。再查阅耳鸣，偏头疼的鉴别诊断也没有合情合理及合适的疾病对号入座。既然找不出脑梗死的常见原因就从隐源性卒中找起。在文献综述中提到隐源性卒中与隐匿性心脏病有关，第二病因是卵圆孔未闭。眼前一亮，病因就是它。因为它能提供反常栓塞的栓子，它能解释病人的每一个症状与体征。在临床会诊时多次强调：病人多个症状与体征能用一个病解释清楚，说明这个病的诊断是正确的。如果多个症状用多个病才能解释通过，诊断也就不成立。真是踏破铁鞋无觅处得来全不费工夫。快把这消息告诉病人，电话中高声高调的吆喝：“你的病因找到了，是先天性心脏病卵圆孔未闭引起的脑梗死。这病能治疗，关键是预后好！”我记得当时最后还说一句“恭喜你”不符合常理的话。

    黎明前的黑暗

病人在电话里听到病因找到了，非常高兴，连声谢谢。又问了我关于该病的治疗和预后情况，我一一作了回答。她还怕自己听不清记不全，并且到上级医院就诊时不能给医生讲清楚，故要求我用文字写好发给她。我在微信上写着：患者，女，72岁，多年来患有耳鸣，偏头疼，近一年来两次因为黑蒙眩晕按“脑梗死”住院治疗。考虑是：先天性心脏病卵圆孔未闭引起的脑卒中。建议做卵圆孔未闭封堵术。病人如获至宝，到市级医院就诊联系住院治疗。接诊医生看了病人说：脑梗死是核磁共振检查的结果毋庸置疑，看病诊断还是先考虑常见病多发病。一句话把病人支走了。患者不甘心，去省级医院看看，接诊医生也是类似的观点不同意住院手术。病人及家属也开始犹豫了，这两次就诊经过也没给我说。就这样拖了半年，恰逢我回老家，患者在电话里少气无力说：我住院了，你能不能来一趟医院与医生商量一下我的治疗问题。我马上答应患者的要求去医院看望。经熟人介绍说我是中山医的同行想了解一下病情。内科主任很热情，主动介绍：患者这次是以心衰，心房颤动住院。入院时心慌胸闷气短，双下肢浮肿。经治疗后效果不佳，请您给分析一下原因。我看了病历看了辅助检查结果，然后说：前两次因为脑梗死住院，心脏彩超检查没有发现左心房增大，心电图检查结果没有房颤。然后我就直接说出我的观点：该病人是卵圆孔未闭引起左房增大，心房颤动，心衰，包括两次脑梗死，多年的耳鸣，多年的偏头疼。内科主任同意我的观点并且做患者的思想工作，让她直接去北京住院手术治疗。

    柳暗花明

患者这次不再犹豫不再徘徊直接去北京，在亲戚的帮助下住进了宣武医院。到了北京才知道什么样的医院是国家级医院，也读懂了“河里无鱼市场上看”的俗语。病人叙述完病情，医生根据病情作了相关检查，等检查结果出来了后医生很快就做出卵圆孔未闭的诊断并且及时安排手术时间。患者惊奇地问医生：你们的医术太高超了，这样的疑难病例能够在短时间作出诊断太神奇了。医生说：这种病在我们这里不算是疑难病例，你房间里那个女士也是与你患相同的病，只不过她发现的早手术简单只做封堵术就可以了，你确诊的晚些现在左心房都扩大了而且并发房颤，需要做三种手术，也称为“一站式手术”：1、心脏射频消融术，治疗房颤。2、左心耳封堵术，防止以后形成血栓。3、卵圆孔未闭封堵术，防止以后不明原因的脑梗死发生，还能减少或者消除困扰你多年的耳鸣和偏头疼。听医生详细介绍后我明白了很多，并且多次说谢谢医生。但是我还是不明白到哪里去买到“后悔药”呢？

于2023年8月30日入院，先进行相关化验检查，9月4日经食道超声右心声学造影阳性，瓦氏动作后左心房一个切面内可见3-5个微气泡显影，左心房左心耳内未探及明显团块样回声；9月5日行冠脉CTA检查：轻度冠脉硬化，卵圆孔未闭，肺动脉干增宽，左心房增大；于2023-9-6日行房颤射频消融+左心耳封堵+卵圆孔封堵一站式手术治疗，手术顺利，术后恢复窦性心律。术后三天就出院。出院医嘱详细如下：1.低盐低脂饮食，避免情绪激动，避免劳累过度；2.出院后2周门诊复诊，不适时随诊；3.出院后按时吃药，规律用药；4.出院带药：碘胺酮200㎎一日三次（7天）、200㎎一日两次（7天）、200㎎一日一次口服，共维持6个月。利伐沙班20㎎每日一次口服。多么详细的出院医嘱，多么感人的好医生！听说病人出院回家了，我电话打过去询问一下她身体情况，她接着电话后不断抽泣，怎么回事？出问题了吗？我紧张了。然后她大声哭起来说：王医生啊你不知道我这十几年遭了多少罪啊，晚上时常耳鸣就没睡过一个好觉啊，头脑不清醒，糊里糊涂混日子，这几天睡得香没有一点耳鸣，更没有那折磨我的偏头疼，我现在是健康的人，是最幸福的人！我不是在哭，是流出激动幸福的热泪。是啊，病人的痛苦只有自己最清楚，幸福来的突然难免热泪盈眶。出院后我就到市级医院复查，遇见还是当初给我看病的医生。当他看到这个诊断和治疗措施后惊叹不已：是哪里的医生想到这个病的诊断？是谁推荐你做这手术的？诊断、治疗十分正确，效果很好。我还能说什么呢？我想得开：每个人能力有大有小，医生同样也是水平有高有低，再之每个人都有自己的专长和不足。我也不对当时自己的犹豫愧疚，过去的就过去了吧。现在身体康复之后精神倍增，经常跳广场舞，还补办了隆重金婚庆典，穿上美丽的婚纱惊艳所有人。

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相同的症状不一定是相同疾病的诊断，相同的疾病不一定有相同的症状。这是临床上常有的事，是医生诊治疾病的难点，是误诊的关键点，所以好多疾病误诊几十年也是屡见不鲜。医学不像其他自然学科那样严谨，一加一等于二是特定的，永恒的。医学还伴有经验之说，医生有医生的难处，诊治疑难病例其实比破案难度还大的多。下列描述有利于卵圆孔未闭及相关疾病的诊断。

掌握卵圆孔未闭关联疾病特点避免误诊

卵圆孔未闭是心脏房间隔在胚胎时期的一个生理性通道，大多数人的卵圆孔在出生后一年内自行闭合，若3岁以上未能闭合则形成卵圆孔未闭。它的临床表现是引起明显右向左分流时，可能出现不明原因脑卒中或偏头痛。同时也可伴随晕厥、暂时性失语。经食道超声心动图结合右心超声造影及充分的激发实验是诊断卵圆孔未闭的“金标准”。

卵圆孔未闭误诊为脑梗塞分析：当右心房压力升高时，静脉系统的微小栓子可通过未闭的卵圆孔进入体循环，导致脑缺血事件。这类患者往往年轻，缺乏常见的危险的脑血管因素，神经系统症状具有短暂性、可逆性特点。就像本文介绍的两次“脑梗死”病例，入院治疗3天后症状消失，7天后复查颅脑CT正常，更没有后遗症，不符合常见脑梗死病程。

卵圆孔未闭引起偏头疼特点分析：

卵圆孔未闭与偏头疼存在一定的关联：表现呈先兆偏头疼，发病前有预兆，可有感觉、视觉、语言障碍等症状，再之头疼比较剧烈而且持续时间相对长，发病频率高，以活动后发病多见，当咳嗽、用力时加重，可伴有头晕、气短症状，对药物治疗效果不满意。

卵圆孔未闭与耳鸣特点

二者存在一定的关联，呈搏动性耳鸣，耳鸣与心跳同步。与体位有关：在特定体位如弯腰、用力时加重，增加右心房压力时加重耳鸣。往往伴有偏头疼，头晕等症状。

卵圆孔未闭与黑蒙特点

黑蒙是一种短暂单眼视力丧失，是由视网膜动脉暂时性缺血引起，持续时间从几秒或者几分钟。表现为单眼突然视力模糊或者完全丧失，视力通常在几分钟内恢复可伴有肢体无力或者言语障碍。对不明原因的黑蒙年轻患者应考虑卵圆孔未闭。

卵圆孔未闭引起相关疾病误诊原因：与普通疾病症状相似，未能抓住每种疾病要点、特点。其次体检不全面，存在漏检。也存在忽视年轻患者对卵圆孔未闭的筛选，忽略卵圆孔未闭关联疾病诊断要点。

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姓名：王统柱

性别：男

年龄：50后

籍贯：山东临沭

学历：本科

职称：主任医师

工作经验：临沭县人民内科工作，后来受聘于中山大学附属医院。

专业特长：对内科常见病多发病诊断治疗较熟悉，对高血压糖尿病的治疗有一定经验。

个人爱好：喜欢阅读，喜欢写作生活中的散文和医学科普文章。平常喜欢运动，如快走，打乒乓球。

编辑简介:王思雨，女，笔名:诗雨年华，80后，山东临沂人，临沭县作协副主席，临沂市作协会员，都市头条认证编辑。作品见于《齐鲁晚报·青未了》《新疆文学》《临沂日报》《七月颂歌》《东方散文》《真言贞语》《今日头条》《双月湖》《鲁南商报》《钻石文艺》等各大报刊杂志和网络平台。