夕阳无限好
来惠爱养老
惠爱养老关爱老人问卷调查表
一〈自我认识>
1.您对自己的哪个方面最关注？
a。外表b。健康c。穿着d。其他
2．您觉得您的性格属于什么类型？
a.内向b.外向c.外柔内强d.外强内弱
3．您经常发脾气吗？
a.经常b.不经常c.很少
4．如果您生气了，怎样解除不好的情绪？
a.忍b.骂c.找人倾诉d.唠叨
5．您觉得人生最重要的东西是什么？
a.健康b.金钱c.事业d.其他
6．您的一生中最幸福的时刻是什么时候？
7．您现在最大的困难是什么？
8．您的最擅长的是什么？
9．您的最大愿望是什么？
二【心理健康】
1.您觉得每天都过得幸福吗？a.幸福b.满意现状c.孤独d.痛苦e.只要子女幸福就好__
2.您每天说话最多的对象是谁？
a.老伴b.子女c.朋友d.宠物e.医生f.活动组织的人g.身边所有人h.其它___________
3．有什么好吃的或高兴事，您愿与谁共享？
a.老伴b.子女c.亲戚d.社区老人e.邻居f.其它___________
4.与家人的关系如何？
a.很好b.还可以c.比较差d.很差__
5.您认为在家中受到尊敬程度如何？
a.家人都非常尊敬我b.一般c.家中无法受到尊敬d.其它_______
6.子女不经常跟您说话谈心，您认为
a.他们忙，没时间b.有代沟，他们不理解老人c.以忙为借口，就是不关心老人d.与他们根本没话说e.其它___________
7.对于您的儿女工作越来越忙，您觉得应该怎样帮助他们？
a.去养老院b.在家做些力所能及的事c.其他_______________
8.您认为养老主要靠？
a.家人b.自己c.政府d.请保姆e.敬老院
f.社会福利院g.其它___________
10.在现在的生活中，您最需要什么样的服务？
a.医疗服务b.心理咨询服务c.娱乐服务d.其他____________
11.您觉得老年人最需要？
a.金钱b.儿女的爱c.社会关爱d.其他____________
12.您最需什么样的人照顾？a.子女照顾b.保姆照顾c.夫妻间双方的照顾d.其他___
13.您最大的愿望是什么？
a.子女常回家看看b.出去旅游c.生活条件提高d.其他___________
14.您认为老年人有需要心理咨询师吗？
a.需要b.不需要c.无所谓___
15.您觉得社会对老年人的关注度怎样？
a.很关心b.还可以c.不够d.很差
三〈顾客的基本情况〉
1、被调查人情况
①您的年龄岁
②性别□男□女
③您的文化程度□小学□初中□高中□大学
④您有几个孩子□无□有男个女个
⑤您从事职业□干部□职工□务工□务农□经商□办企业□其它
2.您所在的城市（请填写所在省市县等） 市区（县） 街道（镇） 社区（村）
3、您的居住状况？
a.个人独居b.与爱人一起居住c.与儿女一起居住d.与爱人和儿女一起居住e福利部门（如敬老院等）f.其他
4.你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□子女赡养□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其他
5、您平常爱吃什么类型的食物？
a.肉类b.蔬菜类c.水果d.酒类e.其他__________
6.在饮食方面注重哪些
a.按照健康计划分配b.按照个人喜好c.经济d.方便e.其他
7．您的睡眠状况如何？
a.感觉较好b.晚间睡眠好c.晚间睡眠不好d.总睡不着f.睡眠时间总和超过十四个小时e.日间睡眠时间超过晚间
8.您一天内从事的主要活动？a.家务劳动b.电视c.看书看报d.听广播e.到公园或广场f.老年活动室g.其他
9.平时参加户外活动吗？
a.每天都参加b.偶尔参加c.不参加
10.喜欢参加哪些活动？
a.公园散步b.晨练c.免费讲座d.老年活动室e.心理咨询服务活动f.旅游g.其他
11.您能自理您的日常生活吗？
a.完全能够自理b.部分不能自理c.完全不能自理
12.您认为人岁数大了，应该怎么过？
a.享受晚年b.发挥余热c.老有所学d.老有所养
长春市惠爱养老服务公司
2022-11-11（初稿）
2023- 1 -29（再稿）
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