日常由保姆照看的患病老人，今年已经82岁了，患糖尿病30余年，同时伴有腰椎骨质增生、骨质疏松、单纯性肾囊肿等多种疾病。“幸亏有家庭医生服务团队定期上门检查并提供从吃药、锻炼到日常饮食起居全面指导服务，这才让老人的身体一直保持着安康。”照顾老人多年的保姆高兴地说。

莲湖区卫健局积极践行“莲心360·民呼我行”专项行动，各社区卫生服务中心 ，在服务群众健康为群众办实事中，采取走进社区主动上门服务和日常门诊相结合的模式，为辖区原发性高血压及2型糖尿病等慢性病患者建立健康档案、定期随访病情、开展用药指导、健康指导等服务，形成了一个比较完备的慢性病患者健康管理服务框架，受到慢病患者广泛好评。

在区卫健局指导下，各社区卫生服务中心，在公共卫生科下设专门的慢性病管理室，并组成慢性病管理工作小组，负责区域内慢性病患者健康管理工作的安排和统一协调。同时，各中心广泛建立健康档案，加强对慢性病高危人群的筛查管理。增加门诊血糖仪、血压计和听诊器的配备，建立门诊测血压制度，对35岁以上初诊病人进行首诊测量血压，筛查慢性病高危人群。

在此基础上，莲湖区各社区卫生服务中心扎实实施家庭医生“5+N”团队服务模式，加强对慢病患者管理服务。按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中有关慢性病健康管理服务规范要求，对建档的慢性病病人实行一人一档的管理模式。以“5+N”家庭医生团队为单位开展区域化健康管理，即每季度对慢性病管理病人进行一次面对面的随访，每年预约一次健康体检。

在“5＋N”家医团队服务中，由全科医生为患者进行随访和健康评估，制定个体化健康管理方案；由护士协助全科医生对患者开展随访，执行全科医生的医嘱，为患者开展健康教育和健康干预，对患者实施动态跟踪管理，建立、更新和维护患者健康档案；由公共卫生专干协助全科医生，从生活行为方式等非药物治疗方面协助全科医生评估患者健康状况，提出管理措施和建议；由健康管理师为患者提供日常健康管理咨询与指导；而卫计专干作为团队与患者沟通的桥梁，负责服务需求的传达和服务项目的宣传。在“5+N”团队服务模式下，不断提高患者健康管理服务水平，改善患者的生命生活质量。

为不断提高慢性病患者管理质量，莲湖区卫健局加强慢病服务考核。将慢性病人健康档案录入计算机，通过“陕西省莲湖区公共卫生服务系统”、智徽家庭医生签约服务管理平台、电子台账等对慢病服用实行动态监管，将慢性病健康管理服务工作纳入家庭医生团队工作绩效考核。同时，莲湖区卫健系统广泛开展宣传教育，通过图片、多媒体、影像等多种方式加强慢性病管理健康宣教，提升居民对慢性病的知晓和预防。