精华热点 作者：瑞稷 播讲：夏帅盟
编配：杨建松
《危机时刻》
第十六章 美国医生的误解风波
和神经外科防控新冠病毒临床研究
武汉协和医院神经外科刚从疫情早期的重挫中缓过劲来，赵主任作为湖北省医学会神经外科分会的主委马上想到全省神经外科医生、护士在疫情中的安危。他马上让学会秘书姜晓兵教授了解省内神经外科医生、护士受感染情况，并了解受感染的原因。很快，全省神经外科受感染医护人员人数及原因的资料汇拢来。赵主任组织专人分析了这些汇集来的资料。武汉协和医院神经外科通过一系列学习和自己临床研究的防控方法成功的遏制住了新冠病毒在本科室医务人员和患者间的传播，但全省的情况并不乐观，除了少数单位像武汉协和医院神经外科一样在早期有医务人员感染外，大多数单位都是在钟院士宣布有人传人后感染的。这说明很多单位在知道新冠病毒人传人后还是有大量医护人员感染，感染原因主要为给患新冠肺患者手术或接触了患新冠肺患者所致。 这表明，要防止新冠肺在院内科内传染，必须建立起一整套从患者入院筛查、入院通道、住院红区（新确诊）、黄区（疑似）、蓝区（无感染者）、绿区（工作区）到不同的防护着装等级等流程和措施。武汉协和医院神经外科正是采取了上述措施才控制住了科室的疫情。赵主任觉得很有必要把自己科室的防控经验和防控措施及时介绍到全省、全国乃至全世界。他督促疫情期间建立起的临床科研组迅速将前期和医院医务处、防控办共同摸索和执行的这些行之有效的措施写成文发到《中华神经外科杂志》，同时发给中华医学会神经外科分会。
这里重点要提到的是神经外科王旋博士，他除了在疫情期间坚守岗位外，在赵主任和分管医疗的姜晓兵主任的指导下，与护士长密切配合，全身心投入到“神经外科面对新型冠状病毒肺炎的应急流程管理及防控策略”的起草工作。经过与实际应用的反复核对，以王璇、姜晓兵、王海均、王羡科和赵洪洋署名的这篇文章在《中华神经外科杂志》先线上发表，后又以纸质版发表。中华医学会神经外科分会前任、现任和候任主任委员看了这篇文章之后，写了编者按：
各位神经外科同道，当前新型冠状病毒肺炎疫情流行期间，全国的神经外科医护人员也都积极投身到疫情防控工作中，一方面很多同行不顾自身安危，忙碌在疫情防控一线，另一方面很多同事仍然坚守在自己的岗位默默奉献。日前我们收到来自湖北武汉抗疫一线华中科技大学附属协和医院神经外科赵洪洋教授等同事的投稿，对新型冠状病毒肺炎疫情流行期间如何开展神经外科诊疗工作提出了积极富有实效的建议。在此我们代表中华医学会神经外科分会向全国神经外科同行推荐他们的建议，供大家参考。让我们大家团结一心，艰苦努力，争取早日击退病魔。
赵主任记得，线上发表的日期是2020年2月12日，正是湖北、武汉新冠肺疫情达到高峰之时，这篇文章线上发表后立即引起国内神经外科界的高度关注，纷纷来电来微信咨询实施这些措施的细节、效果等。此后，还有在实施过程中碰到新的问题，共同寻找解决方法等等。
看到国内同行对这篇文章表现出的高度关注及在疫情中对神经外科防控新冠肺所起到的积极作用，中华医学会神经外科分会秘书长北京天坛医院赵元立教授最先将文章编成PPT模式并在线上和武汉协和医院神经外科赵主任共同讲解防控措施和流程。
随着抗疫工作的节节胜利，神经外科应对新型冠状病毒的防控措施和流程需要与时俱进，不断完善，并在神经外科起到指导和规范作用。赵主任向中华医学会神经外科分会主要领导王硕、张建宁和毛颖教授建议，组织全国著名神经外科专家，并以武汉及援鄂医疗队的神经外科专家为骨干，在武汉协和医院神经外科发表的该论文的基础上，将其修订成神经外科应对新型冠状病毒肺炎的防控措施和流程管理指南，这一建议很快被采纳，赵主任建了指南编写专家微信群，对指南的编写和修改及增补进行讨论并定稿。最终指南发表于《中华医学杂志》上，对指导全国神经外科在疫情中的诊疗工作起到了及时和有效的作用。
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图1-5 中华医学杂志发表的神经外科新冠防控指南
图6在神经外科权威性国际杂志《Neurosurgery》发表新冠防控科研论文
赵主任看到这篇文章在国内神经外科所起的积极作用后，想到国外新冠疫情也出现了，国外同事在这方面还没有经验，他就又组织临床科研组，将文章译为英文并在国际权威神经外科杂志《Neurosurgery》线上和纸版发表了。赵主任知道，平常在这个杂志发表文章是太难了。
一般的常识，都会认为美国医生做科研会很严谨，下结论总会有充分的客观依据。但在疫情中，美国医生却对武汉的神经外科医生的工作做了两次不正确的调查，并由此做了错误的判断。
首先是美国斯坦福大学的一位耳鼻喉科医生在推特上发了一条消息，他说在武汉最初爆发新冠疫情的原因是在经历了一台经鼻蝶垂体瘤手术后，这个病人感染了14名医务人员，并导致数名医务人员死亡。
这条推特的发出在美国耳鼻喉和神经外科界引起了轩然大波，不同观点展开了激烈争论。奇怪的是，这些医生却并没有将他们所关注的这一件事情与当事科室武汉协和医院神经外科联系并了解这一病例治疗的详细情况，相反，在事实不清的情况下，几名耳鼻喉科医生和神经外科医生居然联名在国际权威杂志《Neurosurgery》发表了他们现在看起来是荒诞不经的文章 ，建议新冠疫情期间即使急诊也最好不用经鼻颅底手术。
图7 内镜经鼻蝶手术示意图
文章大意是，在与武汉的医生交流中，得知两例发生在武汉的经鼻内镜手术导致医务人员感染。2020年1月初，一例有轻度流感症状患者做了经鼻垂体瘤手术，术后参与手术和术后护理的14名医务人员感染，这一事件被认定为新冠病毒“人传人”的证据。另一例则发生在一月末，一位年轻垂体瘤患者有发热和视力下降被诊断为垂体瘤卒中，肺部影像资料考虑为病毒性肺炎。手术医生意识到这个病人有新冠肺可能，采用经鼻手术时，穿戴了防护设备，麻醉师戴了正压头盔，手术很成功，参与手术的医务人员术后均被隔离。3-4天后，除麻醉师外，其他医务人员均出现肺炎和呼吸道症状，手术患者也因呼吸问题气管插管延迟拔除。说明普通的防护服和N95口罩也防不住新冠病毒。尽管此患者和受感染医务人员均痊愈。文章的结论是，疫情期间即使急诊也不宜用经鼻手术，如必要可采取开颅手术代替，因为经鼻手术产生的液滴及气溶胶可能传播新冠病毒。
这篇文章引起了武汉协和医院神经外科赵主任和姜晓兵教授的注意。他们觉得文章调查不仔细，结论有明显误导作用。首先，这第1例患者明显说的就是武汉协和医院神经外科的这位患者，病例的描述过程与事实不符。第2例的情况赵主任让姜教授做一调查。姜教授通过通讯联系到省内开展经鼻手术的医生和医疗单位，有一例病人情况部分吻合，这例病人是1月18日因垂体瘤卒中手术，在三级防护下做显微而不是内镜经鼻手术，但该患者住院期间无新冠肺症状，更谈不上感染医护人员。
赵主任和姜教授觉得应澄清事实真相，避免耳鼻喉和神经外科医生被误导，于是给《Neurosurgery》杂志发了两篇文章，一篇文章用事实澄清了美国医生对两例病历报告的错误陈述和结论。另一篇文章详细的报告了武汉协和医院神经外科那位确诊新冠肺的患者情况。《Neurosurgery》快速接受了这两篇文章，并破除惯例优先发表了这两篇文章，并声明将美国医生发表的文章撤除。
这里是这两篇文章的主要内容：
1.协和医院这名患者经多次询问否认有华南海鲜接触史，亦无任何咳嗽、发热等感冒症状，术前影像学、实验室检查未提示感染，术前评估无手术禁忌。手术顺利，术后第三天开始连续发热（>38.5℃）。术后第五天肺CT出现毛玻璃肺，多科会诊后按《不明原因肺炎患者医院感染预防控制措施》予以隔离治疗。同时，分管医生、护士穿戴隔离衣、手术帽和外科口罩。术后第十天转入感染科隔离病房。术后第十二天测核酸阳性，确诊为新冠肺。
2.感染的10人中，均为护士，其中只有4名护士与患者有直接接触；并且这10人均未参与患者手术，目前均已康复，返回工作岗位，并无一人死亡。COVID-19在我科医务人员爆发感染的原因是爆发早期对此疾病认识不足，没有核酸检测无法确诊，尽管早期采取了隔离和防护措施，但力度不够，对医务人员之间接触传播的预防在当时的情况下也不可能做到。随着对疾病认识的加深，人传人证实后，通过加强防护、病房分区和减少医务人员相互接触有效防止了疾病的进一步扩散。
3.虽然SARS-CoV-2可能在气溶胶中存活1小时以上，但并不意味着气溶胶不能被外科口罩或N95口罩过滤。同时，因为经鼻内镜手术是在狭长的腔道中操作，有吸引器及液体间断冲洗辅助，因此液滴或气溶胶逃逸至外界可能性并不如作者所说那么大。据我们现有经验来看，充足的防护（N95,防护服等）措施，可以提供足够防护。因此我们仍认为疫情期间经鼻内镜手术是可行、安全的，尤其是垂体卒中等急症手术治疗；但是我们不建议实施择期手术，因为手术应激及麻醉可能使患者免疫力下降，对COVID-19易感性增加。
这不是第一例群体医务人员感染新冠肺，但却是第一个被证实的医务人员群体感染事件。直接促成了本次疫情的转折点提前到来。科室没有瞒报，采取了积极的态度。负责该病人治疗的医疗组6位医生零感染，提示该传染病是可防可控，这个病毒也没想象的那么可怕。科室采取强有力措施很快控制疫情，也证明了这一点。下图是防控措施和管理流程图：
对提到的另一例患者在湖北省神经内镜群询问没有类似情况。致电武汉部分能做垂体瘤手术的医院，有一例病人情况部分吻合。1月18日 垂体瘤卒中患者，在三级防护条件下做显微经鼻手术。但该患者住院期间无新冠肺炎症状，更谈不上感染医务人员。
从对病例的分析中，我们认识到，对一个新的疾病认识需要一个过程。如何尽早认识、尽早采取措施是值得考虑的问题。从管理层到各级医院和医务人员，都要随时警惕传染性疾病发生的可能，对每一处烽火台发出的警示都要有相应的应对机制，宁可信其有，不可信其无。调查取证更应科学和有责任心。
手术过程对患者发病可能起一个促进作用，从保护病人角度出发，疫情爆发期尽量不做择期手术。
这两篇文章的发表平息了一场国际学术争论，得到了国际同行的赞赏。
武汉协和医院神经外科在2个月内在国际权威杂志《Neurosurgery》一下发表了三篇文章不能不说是神经外科界的奇事，文章的发表在国际国内耳鼻喉和神经外科界均引起巨大反响，咨询信息纷至沓来，表明了武汉协和医院神经外科的抗疫经验受到了世界和国内同行的高度认同。武汉协和医院神经外科的医生们并未满足这些成绩，他们再接再厉，在临床科研组带动下，争取到华中科技大学抗疫科研基金两项共计40万元，在国际高影响因子杂志另外发表抗疫论文4篇，国内权威杂志4篇。在临床抗疫工作繁忙的情况下取得这样的科研成绩不能不说是化危为机的意外收获。
除了在杂志发表抗疫论文外，赵主任鼓励科室专业骨干积极开展线上抗疫经验交流，协和神经外科共计参与国际线上交流5场，国内线上交流60余场。值得一提的是赵主任在3月份中国医学论坛报组织的学术专场抗疫专题讲座中，重点讲述科室抗疫经历和对新冠病毒防控的科室经验，创下了单人单场讲座突破3万听众的记录。
临床实践需要科研凝练和指导，科研需要临床实践为基础和前提。在神经外科面临危机之时，临床科研为他们找到了防控病毒的措施和管理流程，使灾难擦肩而过，有惊无险。
后续——第十七章
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赵洪洋 华中科技大学武汉协和医院二级教授、主任医师、硕,博士导师 、 德国萨尔州立大学带薪教授。湖北省第八届神经外科学会主任委员、湖北省第一届神经外科医师协会主任委员、湖北省脑血管病防治协会副会长。近两年在中宣部学习强国平台发表诗歌、散文及朗诵作品6篇，获得2020全国抗疫征文“逆风奔跑的人”一等奖。在中央人民广播电台、长江日报、武汉春秋杂志、今日头条、湖北朗诵艺术家公众平台、都市头条、北京天合朗诵艺术团平台发表文学作品十余篇。参编两部抗疫诗文集。
播讲：夏帅盟，湖北省朗诵艺术家协会儿童工作委员会委员，曾获得全国曹灿杯朗诵大赛金奖，湖北省普通话大赛一等奖。
编配：杨建松，网名铁马豪歌，湖北省朗诵艺术家协会副秘书长，湖北省摄影家协会会员，深圳文学学会诗歌专业委员会副秘书长，九州风雅颂朗诵艺术团副秘书长，《都市头条》认证编辑。
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