●指导专家：广东省妇幼保健院越秀院区儿科主任、主任医师、硕士研究生导师彭淑梅
广东省妇幼保健院越秀院区儿科副主任医师陈华佳
9月5日上午8点，广东省妇幼保健院越秀院区PICU收入一个发热、咳嗽、喘息的重症肺炎小朋友。患儿气促、出现三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷），右肺呼吸音明显减弱，几乎听不到呼吸声。主治医师立即给予吸氧、心电监护及对症支持治疗，并完善血气分析、血常规、C反应蛋白、病原学等相关实验室检查。因病情进展迅速，即在吸氧下护送患儿完善胸部CT检查，结果发现全右肺呈高密度影。
“这说明短短几个小时内，病灶已经由右下肺波及到整个右侧肺（凌晨四点半在门诊胸片只有右下肺阴影）——患儿只有左肺拥有呼吸功能了，呼吸非常困难，经皮血氧饱和度下降，即使提高吸氧浓度，床边血气分析还是提示呼吸衰竭”。 广东省妇幼保健院越秀院区儿科副主任医师陈华佳说，“我们当时就启用高级生命支持，气管插管、机械通气，患儿经皮血氧饱和度曾一度回升。但是好景不长，患儿再次出现了经皮血氧饱和度波动。”
那么，到底是什么引起了如此迅速的病情变化呢？在短短6个小时，影像学改变如此之快。经过与患儿家属沟通了解到，患儿入院后并未进食特殊食物，胸部CT各层面并未发现类似于异物的影像，不支持异物吸入的可能性。
“判断痰堵的可能性比较大”。但什么样的痰能把整个右主支气管堵死呢？或许是非常罕见的塑型性支气管炎？
医生立即给患儿进行床边支气管镜检查。当镜头从气管套管进入到达隆突的时候发现，患儿右主支气管开口已经被堵死了，一般的负压吸引除痰也吸不动，痰栓已经牢牢扎在支气管里了。
经灌注了黏液溶解剂，痰栓有了松动的表现，通过不断探查，反复吸引，终于把右上肺和右中肺打通了，患儿的经皮血氧饱和度也终于开始有了好转。
图片说明：一条条胶冻状的物体——痰栓被吸引出来，可以看见上面像树枝一样分出枝干来，就像——珊瑚。
然而治疗还没有结束，由于患儿右肺下叶的分支的痰栓多，扎的也深，塑型痰栓显得无比顽固，开始并没有随右上肺和右中肺的痰栓一起吸出，但经过三个小时的同力合作的抢救，患儿终于转危为安。
●专家释疑：何谓塑型性支气管炎
◆问： 什么是塑型性支气管炎？
彭淑梅：塑型性支气管炎可能对于大多数人来讲比较陌生，很多人从来都没有听说过，但其却是儿童健康的“杀手”。
塑型性支气管炎是一种呼吸急危重症，病情进展快，病死率高，国内报道的病死率在11.9%左右。患者支气管内各种病原体感染后会出现炎性渗出物，进而产生内源性异物，造成局部或者广泛性支气管堵塞。异物取出来时形状像支气管一样，所以叫做塑型性支气管炎。通俗的讲肺支气管像塑料倒模一样灌满了固态的的痰液，因支气管腔是像树的枝干，吸出来的痰就像树的形状（不断分叉）。塑形支气管炎一旦形成，意味着不能正常呼吸，如不及时抢救，患者往往因呼吸衰竭而死亡。
塑型性支气管炎主要继发于病毒、细菌和真菌等病原菌引起的呼吸道感染。病毒以流感病毒多见，近年来，肺炎支原体引起的也逐渐增多，尤其是肺炎支原体混合细菌或病毒感染。诊断金标准为患儿咳出或经支气管镜取出凝胶状支气管树样物质。
塑型性支气管炎的治疗主要包括原发疾病的治疗、基础生命的支持、气道阻塞物的清除。其中经支气管镜取出阻塞物，恢复肺部通气是目前一致认为最根本、最有效的治疗方法。
◆问：怎么预防宝宝因塑型性支气管炎引起呼吸衰竭？
陈华佳：首先要识别早期呼吸困难。呼吸困难是指呼吸频率、节律、强弱、深浅改变或吸气呼气比例失调引起呼吸急促、费力、点头、张口呼吸、三凹征、鼻翼煽动等，如果宝宝咳嗽或发热伴有呼吸困难表现，及时就诊就是最明智的选择。此外，有下面这些因素的小朋友会更容易得塑形支气管炎，有明确病史的需要及时告诉主治医生，以方便医生结合宝宝具体情况作相应的鉴别诊断。
1.潜在的心肺疾病：包括先天性心脏病，淋巴管、肺血管结构的异常。
2.某些特应性疾病：合并过敏或哮喘的流感患儿风险也明显较高。
通讯员：林华照
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