小儿咳喘是以小儿发热、咳嗽、气喘、鼻煽为主要表现的肺系疾病，主要见于西医“支气管肺炎'、“大叶性肺炎'等。现结合一些医家对本病因机证治的认识，并通过对王老辨治本病验案的赏析，冀以弘扬王老学术思想和诊治经验，传承仁术。

1 病机阐微

关于本病的病因病机，王丽认为小儿为稚阴稚阳之体，因此易感风邪，而风为百病之长，常夹寒夹热而病发咳喘之证。刘淑珍认为本病的发生多是因肺经蕴热，灼津为痰，肺失清肃而致。李少川认为，小儿咳喘，每因寒温失调，或某物刺激，引动伏痰，以致痰阻气道，失于宣肃，肺气上逆而发病。肺与大肠相表里，大肠的传导变化常可影响肺气肃降。小儿哮喘，以寒喘居多热喘较少。小儿脾胃运化功能尚未健全，哮喘日久，每易引起夹痰、夹湿、夹食，以致胃浊不降，肺气难肃。国医大师周仲瑛教授认为，本病之发生，多为肺有伏邪宿根，复因感受外邪引触而发，多邪实与正虚并见。而王老认为，本病因内因而发者，大多责之于脾肾二脏。肾精虚损，肾阳不振，不能温煦他脏，使他脏亏虚，或脾虚运化失司，肌腠失主，土不生金，肺虚卫外不固，失于宣降，病发本证。

2 治则探幽

关于本病的治疗，王妍炜认为，由于此病的发生，外因责之于感受风邪，内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，抗病能力低下，病位在肺。因此宣肺定喘，清热化痰是治疗该病的根本大法。彭建红认为，由于本病多因病邪久恋，致使肺气阴两伤，肺失清润，肃降无权；如之小儿有肺脏娇嫩易感外邪，脾常不足易生痰湿的病理特点，故易于出现虚实夹杂，以虚为主的表象，故治疗上以扶正祛邪为主。倪珠英认为，《证治汇补·哮病》指出：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，博击有声，发为哮病'。因此，治疗时要标本同治。同时，要注意以下三点：其一，痰热胶着，热易清而痰难祛，是以临证不但须详审痰热之孰轻疏重，权衡用药；而且清热化痰务必彻底，治痰需治气。故常以前胡、枳壳为对，配以青皮、橘皮等宣降肺气之品，以助祛邪。其二，“肺朝百脉'，肺气郁滞常致血瘀。故方中一般佐以川芎行气活血。其三，当注重小儿脾肾不足的生理特点，注意消食健脾以绝痰源（如可用神曲、山楂、莱菔子），培植元气以固根柢（如仙茅、淫羊霍）。而王老认为，对于小儿咳喘因脾肾亏虚而致者，一定要注意抓住根本，从健脾益肾，补气填精，调理气血入手，以扶助正气，促使患儿生理机能恢复，其证自除。

3 方药撷萃

关于本病的组方用药，范永红认为治宜补脾益肺，扶正固本，而用定喘汤（炙麻黄6g，杏仁6g，紫苏子12g，蝉蜕6g，炙款冬花6g，炙桑白皮12g，地龙9g，半夏9g，甘草6g。水煎服，日剂，少量频服。7天1疗程）治疗。李小侠两认为，本病发作时多是因痰随气升，气因痰阻，相互博结，阻塞气道，肺管因而狭窄。气机升降不利，以致呼吸困难，气息喘促。因此治疗宜止咳、平喘、定喘，辅以补肺、健脾、益肾。方用定喘汤化裁治疗。祝咏梅认为本病多为风邪犯肺，肺气失，气道挛急所致。风为阳邪，久必化燥，燥盛则干。故治当疏风宣肺，理气止咳，佐以清热，又因咳喘日久，肺气上逆现象较显著，故治疗时宜同时选用肃降肺气之品以降逆平喘。方用麻杏定喘汤（药物组成：炙麻黄、杏仁、桔梗、炙百部、紫菀、僵蚕、蝉蜕、法半夏、炒枳壳、黄芩、甘草）。现代药理研究表明：麻黄所含主要有效成分麻黄碱的结构与肾上腺相似，能松弛支气管平滑肌，其作用较肾上腺素弱而持久，故能平喘；百部、半夏均能降低动物呼吸中枢兴奋性，抑制咳嗽反射；紫菀、杏仁亦具镇咳作用；僵蚕、蝉蜕具有祛风止痰、祛瘀通络调节免疫的作用；黄芪能调节和增强患儿细胞免疫功能，改善机体免疫状态，增强机体抗气道变应性炎症，消除气道高反应性。吴康衡认为，肺为娇脏，小儿尤嫩，加之肌肤（藩篱）不密，故较之成人更易感受风寒。风寒闭肺，肺失宣降，则发哮喘。治宜宣肺散寒，利肺降气。方宜用加味射干麻黄汤、麻胡六安煎加减治疗。古人云：“病痰饮者，当以温药和之'。临床实践证实，一般宣降气机及利肺之品，效验者洵以温性药物为多，如宣肺之麻黄；降气之紫苏子；通彻表里，交通气机之细辛等。细辛疑有促进细胞内呼吸的作用，以利细胞内外氧气的交换。故重证哮喘或见危象，气逆甚者，可用麻黄附子细辛汤；便结者，用大黄附子细辛汤。均疗效卓然。而王老认为，小儿咳喘日久，常致脾肾亏虚，且肾虚可轻及于脾，脾病也有损于肾，互为因果，终使脏腑气血阴阳亏损，故治疗宜注意调补脾肾，益气养血，燮理阴阳。

4 验案欣赏

张某，男，10岁。自出生百日起近10年反复高热咳喘，咽喉肿痛，并伴有淋巴结肿大，且发病频繁间隔不逾月，每予抗炎治疗暂时缓解。经多家医院确诊为 “先天性免疫功能缺陷症'。查淋巴细胞转化率低于正常值，T细胞亚群示：T4、T4/T8处于低值状态， T8高于正常值，尤以NK细胞减低明显。体液免疫指标尚属正常。10年来，患儿屡次住院，并予多种免疫治疗，效果不显，且病情日渐加重。其家长特慕名请王老诊治。患儿能食而体胖（日食2.5Kg牛肉，体重 80Kg），但不耐老，甚至坐下不能自起。常自汗出，大便不正常，或日一行或干而秘，面色淡白，颧微红唇亦红，舍苔前薄，中部以后苔腻而润，脉弦大而数右寸弱。

王老以健脾益气，补肾填精为基本治法。

处方：党参20g，炒白术12g，茯苓18g，炒白芍18g，枸杞子12g，生熟地黄各12g，麦冬12g，牡丹皮6g，川石斛 12g，玄参9g，炒杜仲12g，广木香2g，火麻仁12g。水煎服，每日1剂。

原法加减，治疗近一年，患儿上述诸症未发，食肉大减，形体亦较正常（体重降至52kg），身高增长6cm，活动自如，二便调畅，尤其T细胞亚群检查各项均达到正常范围。王老嘱患儿家属效不更方，以巩固疗效。其后随访3年，病未复发，化验指标正常。

5 大师心法

观王老辨治此验案，其病机关键为脾肾亏损，阴阳俱虚。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾虚运化失职，可致诸候蜂起，变证丛生。一则气血无源、四肢失充，故见但不耐老，甚至坐下不能自起；二则水湿不运，痰湿壅阻，泛溢肌肤，故见形体肥胖；三则脾虚及肺，卫生不固腠理疏松，故见面色淡白，常自汗出；四则脾虚及肾，肾者胃之关，肾虚固摄无权，开合失司，故见大便失常；病程日久，耗气伤阴，正不抗邪，火邪内伏，肺失宣肃，故见反复高热咳喘，咽喉肿痛；舌质、舌苔、脉象也均为脾肾亏损，气阴俱虚之证。由此可见，患者高热咳喘、咽喉肿痛等肺系病候乃表象，而脾肾亏损，气血阴阳俱虚才是本质。故治宜温补脾肾、养肝润肺，益气生津，燮理阴阳。方中党参、白术、茯苓归经脾胃，补中益气，健脾养胃；枸杞、杜仲、熟地黄归经入肾，温补肾气，益精填髓，以上共为君药。白芍、当归、生地黄归经入肝，补血养肝，和营敛阴；玄参、麦冬、石斛归经肺胃，养阴润肺，益胃生津，以上共为臣药。火麻仁味甘性平归经入脾胃、大肠，滋养补虚，益胃润肠；牡丹皮味苦辛微寒归经心肝肾，善清伏火，凉血生新，以上共为佐药。木香味辛苦性温归经脾胃、大肠，醒脾开胃，升降诸气为使药。诸药合用，共奏温补脾肾，养肝润肺，益气生津，燮理阴阴之功。综上所述，可以看出，王老辨治此验案组方用药有四大特点：

5.1 治病求本 燮理阴阳 小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充、易感外邪。本患者先天禀赋不足，复因外邪侵入，邪热内伏，耗气伤阴，日久伤及脾肾，导致真阴真阳极度枯竭，故病势缠绵，时起时伏。责之脏腑，病在肺脾肾三脏，表象于肺而见高热咳喘、咽喉肿痛等。但王老未被表象所干扰，据治病求本原则，补益脾肾，燮理阴阳。因此王老在方中用气血双补、阴阳同调的八珍汤化裁以峻补真阴真阳、培元固本，尤其方中伍以熟地黄枸杞子可谓匠心独具。熟地黄苦甘而温，质润滋腻，能养五脏，化阴血，调肝气，养心血，为血中之血药。且滋润纯静，其性缓和，守而不走，能补肾生精，封填骨髓，为补肾生精之要药。故《本草正》：“熟地黄性平，气味纯静，故能补五脏之真阴，而又以多血之脏为最要一一阴虚而神散者，非熟地之守，不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重，不足以降之；阴虚而火燥动者，非熟地之静，不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘，不足以缓之'。而枸杞子，味甘气平，质地滋润，能补肌，益肾精、扶阳气、壮筋骨，为养血补精之要药。故《本草经疏》曰：“枸杞子，润而滋补，兼能退热，而专于补肾。润肺、生津、益气，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药'。《本草正》也曰：“枸杞，味重而纯，故能补阴，阴中有阳，故能补气，所以滋阴而不致阴衰，助阳而能使阳旺'。同时，又用补气健脾和益胃生津之药以培土生金，如此配伍，使其阴阳得充，浮阳得潜，肾能纳气，肺能呼气，一呼一纳，气道通畅，咳喘自止。

5.2 润肠通便  降肺平喘  肺与大肠相表里，一方面肺气不降固然腑气不通；另一方面，若腑气不通亦必肺气难降，而使咳喘难愈。故对于此类咳喘，治疗关键在于宣畅气机。王老深谙此道，因此在方中配用了润肠通便，通腑气以复腹气肃降之法。尤其是火麻仁、当归，对于津亏血虚之肠燥便秘功效尤佳。如《沈氏尊生书》润肠丸、《景岳全书》之济川煎均取此义。火麻仁，体滑滋润，为养阴润燥常用之品，尤以润肠燥、通肠道、滑大肠、养阴血较为擅长。故《本草思辨录》：“脾不散精于肺，肺宣降令亦失，肺与脾胃俱困而便何能下。麻仁甘平滑利、柔中有刚，能人脾滋其阴津，化其燥气'。而当归苦甘质润，能化阴生血，润燥滑肠，解结通便。故《本经》曰当归能“主咳逆上气'。实乃归结于能通便之功。如此相伍，腑气通则肺气降，肺气降则喘息无，且能使邪热随大便而出。

5.3 升降气机  轻用木香  为了防止大量的温补和滋阴药物腻滞胃气，影响脾胃的升降。因此王老又配伍了木香这味药物。本品芳香浓烈，善开壅导滞，升降诸气，能醒脾开胃，疏肝理气，消积导滞。其作用有四：一可使补而不滞；二可使气顺则一身津液随之而顺矣，气顺则气化正常，无水湿内停成痰成饮之忧；三可使气行血行，营卫调和。使营阴内守，卫气外固，无外邪乘虚而入之虑；四可使胃气和顺降下，胃降带动肺气也降。故《本草纲目》云：“木香乃三焦气分之药，能升降诸气'。《药品化义》：“木香，香能通气，和合五脏，为调诸气要药'。但本品毕竟属温燥辛散之品，为防耗气伤阴，故方中只用了木香2g之轻量。

5.4 血中驱火  独取丹皮  本患者病程长达10年，正虚邪恋，久病入络，邪热深入血分。前医却用它药反复调治，则杯水车薪，隔靴搔痒，故诸药罔效，徒伤正气。因此王老配以牡丹皮，本品性味和缓，善清血中伏热，凉血而生新，可泻阴火，透烦热，为治疗血中伏热之上品，则泻中寓养。故《本草求真》云：“世传以黄柏治相火，而不知丹皮之功更胜。盖黄柏苦寒而燥，初则伤胃，久则伤阳，苦燥之性徒存，而补阴之功绝少，丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生，所以入足少阴而佐滋补之用，较之黄柏不啻霄壤矣'。由此可见，王老临床辨证之精，用药之妙，方证相符，故效如桴鼓，沉疴重疾，竟收奇功。